インシデント共有

インシデント

インシデントの共有では、僕の勤務先のものと他施設からのものをランダムに送ります。

【事例】

〈ジャンル〉

・朝食前のインスリン打ち忘れ

〈内容〉

・昼の血糖値が高く、夜勤明けのスタッフに確認したところ、打ち忘れが発覚した。

〈挙げられた改善策〉

・自チームだけでなく、別チームの血糖測定・インスリン確認をお互いに行なっていく。

・インスリン注射を行なっている患者を把握していく。

インスリン打ち忘れは、少なくはないインシデントです。

内分泌科だとインスリン投与している患者がいて当たり前なので抜けることはあまりないと思います。

しかし、この事例は整形外科病棟の事例なので、インスリン投与の患者が多くなかったことが事故に繋がったのだと思います。

改善策として↑が挙がっていますが、内容が漠然としていますし、一時的な解決策なだけであって長くは続かないだろうと思います。

それでしたら、

・栄養課にも協力を得て食札に「食前インスリンあり」などと記載してもらう

・患者さんのベッドサイドに「食前インスリンあり」などと記載させてもらう

などの方法のが継続的に実施できるものだと思います。

他職種を巻き込むことは非常に良いことだと思います。看護師とは別視点で物事を見れますから間違いに気付きやすくなるためです。

困ったときはぜひ他職種にも協力を得るという方法を考えてみてはいかがでしょうか。