インシデント共有

インシデント

インシデントの共有では、僕の勤務先のものと他施設からのものをランダムに送ります。

【インシデントのジャンル】

・隔日投与している注射の投与忘れ

〈インシデント内容〉

・入院前から隔日で皮下注射をしており、入院後も自己管理で継続していた。自己注射していたため看護師側は投与確認のみを行なっていた。

ある注射日に投与を忘れており、翌日に投与していないことを発見する。主治医に報告し翌日投与と指示を受けた。

看護師側での確認ではチェック表を用いていた。

患者の投与忘れと看護師の投与確認忘れが重なった。

〈挙げられた改善策〉

・患者自身でチェックできる表を作成する。

・時間で行なう処置がある部屋を遅番スタッフに割り振らないようにする。

隔日投与ですと、毎日投与するわけではないので抜けが生じやすいものです。

解決策としては患者側と看護師側の両視点から挙げていることは良いことだと思います。

↑の記載ですと遅番スタッフの確認が抜けてしまったようですね。ここでの遅番スタッフ業務の詳細はわかりませんが、投与日が抜けなく把握できれば遅番に振っても問題ないように思いますが。

対策案としては、

・看護師側のチェック表運用方法変更（チェック表があったにも関わらず抜けてしまったのなら運用方法に問題があると思います）

また意識の問題になりますが、自己管理だからといって患者が間違いなく内服できるとは思わない方がいいですね。

内服自己管理の患者でも口頭での内服確認は必要だと思います。

薬剤のミスは大問題です。今回は翌日投与に変更できましたが、薬剤によってはその時に投与しないといけないものもありますから。影響がほとんどない薬剤だったからよかったと思わず、全ての薬剤投与に関して慎重に確認していきましょう。