インシデント共有

インシデント

インシデントの共有では、僕の勤務先のものと他施設からのものをランダムに送ります。

【インシデントのジャンル】

・点滴倍量投与

〈インシデント内容〉

・セファメジン０.５g投与の指示だったが、1g投与してしまった。投与後に別の看護師が発見した。

〈挙げられた改善策〉

・マニュアルの徹底

同じ名称の薬剤でも量が違うものっていくつもありますね。

今回は０.５g指示のものを倍量の1g投与してしまいました。

6Rの中の一つに、「正しい量」の確認事項がありますから、今回の事例がダブルチェック済みで起こったと仮定すると、2人共6Rの確認ができていなかったということです。

名称が同じでも規格が違ければ別の薬剤です。言うなれば6Rの一つ「正しい薬剤」でもないわけです。忙しくても確認には時間をかけ、しっかり指差し声出し確認をしましょう。

指差し声出し確認ですが、目で確認するだけと同じじゃないかと思う人もいるかと思います。でもそれにはもちろんちゃんとした意味があります。

指差しをすることで、指先の確認事項に注意がいく。

声出しをすることで、他のことを考えることなく確認に集中できる。

ということです。

指差し声出し確認中に、「今日の夕飯何にしようかな〜」などと他のことを考えることはできないので、ちゃんと集中して確認ができるわけです。

恥ずかしがらずにビシッとやってみてくださいね。