インシデント共有

インシデント

インシデントの共有では、僕の勤務先のものと他施設からのものをランダムに送ります。

【インシデントのジャンル】

・インスリン量間違い

〈インシデント内容〉

・元々インスリン投与をしている患者。主治医よりインスリン−2単位と指示があったが、指示簿が見づらくマイナスを見落としてしまい、2単位投与してしまった。

〈挙げられた改善策〉

・指示受け時、よく確認をする

この事例の施設はおそらく紙カルテだと思われ、主治医の手書きの字が読みにくかったことで誤った解釈をしてしまったのだと推測されます。

医師も忙しいですから字が雑になってしまうのは仕方のないことですが、指示の文言にも問題はあったと思います。

・いつ打っているインスリンの指示変更なのかを明確にする

・−2単位という表記ではなく、○単位に変更という指示にする

といった医師の指示方法の改善依頼も必要です。

一方看護師側は、

・不明確な指示の時は主治医に確認をする

・安易に指示受けしてインスリンを打たない

・リーダー看護師と受け持ち看護師などの2人で指示確認をする（手書きの場合は特に）

の対策が必要です。そもそもこの指示は不明確です。いつのインスリンをいつから変更なのかわかりませんから再度確認をしなければいけない事例でした。

インスリンは投与量を誤ると死に至ります。

指示受け、投与は慎重に行ないましょう。