インシデント共有
インシデント
インシデントの共有では、僕の勤務先のものと他施設からのものをランダムに送ります。
【インシデントのジャンル】
・中止薬の投与
〈インシデント内容〉
・注射箋に中止と記載があったが、それを確認せずに投与してしまった。
〈挙げられた改善策〉
・中止指示があった際は速やかに返却する。
今回のインシデントですが、電子カルテだった場合中止された点滴の実施チェックはできないので、おそらく紙カルテだったと思われます。
指示受けした看護師は注射箋に中止と記載はしたが、受け持ちに申し送りをせず、点滴もそのままにしてしまったのだと思います。
だからといって指示受けした人だけの責任ではありません。投与した看護師も注射箋と照らして確認していなかったため問題です。
改善策としては
・中止指示を受けたら、注射箋の変更、点滴をすぐに返却、受け持ち看護師に伝達をする。
・点滴投与時は注射箋と照らして確認する。
まさに5Sと6Rです。
改めて安全に仕事を行なう上で大切なことだと感じます。
5Sと6Rに基づき安全に業務していきましょう。
5Sと6Rについては下記記事してください。
