インシデント共有

インシデント

インシデントの共有では、僕の勤務先のものと他施設からのものをランダムに送ります。

【インシデントのジャンル】

・点滴投与速度間違い

〈インシデント内容〉

・点滴のメインとバンコマイシンを投与する際、輸液ポンプの時間速度を逆に設定してしまった。

メイン20ml/hのところを100ml/hに

バンコマイシン100ml/hのところ20ml/hに

〈挙げられた改善策〉

・設定後のダブルチェックをしっかり行なう。

改善策ではダブルチェック者のことを挙げています。確かにダブルチェック者の目がスルーされたらダブルチェックの意味がありません。

しかしそれだけではないと思います。

そもそも正しく設定できていれば問題なかったわけですので、正しく投与するための改善策をまず挙げた方がいいと思います。

投与した時の具体的な状況はわかりませんが、（6R確認徹底は前提のもと）考えられる改善案は、

・点滴スタンド1台に対し輸液ポンプ2台設置する時は、片側2台にせず対になるように設置し、ルートがクロスしないように投与する。

がいいと思います。わかりやすくシンプルなルート配置は大切です。互いに引っ張りあって最悪の場合抜去に至ってしまうこともあるので、環境整備も兼ねてルート管理をしていきましょう。