インシデント共有
インシデント
インシデントの共有では、僕の勤務先のものと他施設からのものをランダムに送ります。
【インシデントのジャンル】
・薬剤投与忘れ
〈インシデント内容〉
・透析後に回路からエスポーを投与する指示があったが、薬剤があることを忘れ返血終了、抜針してしまう。
〈挙げられた改善策〉
・薬剤投与が終了したことを確認してから抜針する。
今回のインシデントは透析関連です。
返血とは回路内の血液を体内に戻すことで、今はたいていが生食での返血がスタンダードだと思います。薬剤投与がある場合は返血中の回路から投与できるので、改めて穿刺する必要がありません。しかし今回はその薬剤投与を忘れたというインシデントになります。
改善策では薬剤投与が終了したことを確認してから抜針するとなっています。
返血前にはダブルチェックで、薬剤の有無や止血方法の確認をすると思いますが、返血を待っている患者が多かったりで忙しいとついつい忘れがちです。
そんな中忘れずに薬剤投与をする改善案としては、
・抜針前に薬剤投与がある時は、穿刺針周囲に薬剤を置く。
が良いのではないでしょうか。
抜針時に薬剤が視界に入れば抜けなく投与ができると思うので、透析室勤務の方はぜひ試してみてください。