インシデント共有

インシデント

インシデントの共有では、僕の勤務先のものと他施設からのものをランダムに送ります。

【インシデントのジャンル】

・左右取り違い

〈インシデント内容〉

・左足手術予定の患者。手術前日、手術室看護師による術前訪問で誤って右足にマーキングをした。手術当日、病棟看護師が右足にマーキングされていることに気付いた。

〈挙げられた改善策〉

・意思疎通な患者であれば患者と確認しながらマーキングをする。

・医師記録、病名、手術一覧で左右を確認してから術前訪問に行く。

・マーキングは病棟スタッフに業務依頼し、術前訪問時にダブルチェックする。

今回は左右取り違え防止のために行なったものが取り違えてしまいました。手術時に誤ったマーキングを信じてしまっていたら大変なことになっていました。

改善策いくつか挙がっていますがこれを見ると、患者と左右確認しなかったのか、情報を見ないでマーキングしたのか、手術室看護師のミスなのにマーキング業務を病棟看護師に投げるのか、、などツッコみたくなります。

何の情報収集もせずに術前訪問に行ってたらそりゃ間違えます。患者側は不安しかありません。

病棟看護師にマーキング業務を投げたのは、それが病棟ー手術室間のやり取りで良案だったのならそれで良いですが。

今回は未然に防げましたが、あまり確認せずにマーキングするなら言うまでもなくしない方が良いです。マーキングがあるからこっちの足かという先入観が少なからず存在するので、患者やカルテからよく情報を取ってマーキングするようにしましょう。