インシデント共有

インシデント

インシデントの共有では、僕の勤務先のものと他施設からのものをランダムに送ります。

【インシデントのジャンル】

・検査未実施

〈インシデント内容〉

・月水金で透析をしている患者。透析日に出血時間の検査があったが、検査前に透析に連れて行ってしまった。透析後に寄った検査室で気付き検査日が変更になった。

〈挙げられた改善策〉

・透析前に検査有無の確認をする。

・透析室スタッフへの申し送りの際、検査確認を一緒に行なう。

透析は

血液を抜く→機械を通して老廃物を除去→体内に戻す

ということを持続でやっています。

血液を体外に出すため透析では抗凝固剤を投与しながら行なわれます。

そのため、透析前なら問題ありませんが、透析後の出血時間の値は正確ではありません。

改善策で挙がっているように、今回は透析室に送っていったスタッフと透析室スタッフの両方が見逃してしまったようですね。

透析は基本的には3回/週で行ないます。その検査は透析日にやらなくてはいけないのか、透析日でも透析前ならいいのか、非透析日にやらなくてはいけないのか。のスケジュール管理が必要です。

医師の指示ミスも看護師で拾えるようによく確認していきましょう。