インシデント共有

インシデント

インシデントの共有では、僕の勤務先のものと他施設からのものをランダムに送ります。

【インシデントのジャンル】

・処方切れ薬剤の見落とし

〈インシデント内容〉

・薬の管理は、一週間分の薬歴を出し、朝○錠、昼○錠、夕○錠、眠前○錠と記載してダブルチェックし、切れるものは医師に処方依頼をかけるという管理をしているが、持参のバイアスピリンが切れているのを見落とし、当日の確認者がないことに気付いた。

〈挙げられた改善策〉

・新人同士のダブルチェックはしない

僕の病院でも同じような薬管理をしていますが、同様のインシデントは発生します。1剤だけ切れているのなら処方切れを見付けやすいですが、切れる薬がいくつもあり追加処方が出ているものがあると薬歴が見にくいのは確かです。

僕は、

・頭の日とお尻の日の錠数確認

・持参から当院処方に切り替わる時はmg数の違いで錠数が変わることがあるから注意して確認

・週1回内服、隔日内服の有無

・食前、食後、食間、起床時などの投薬時間の確認

・薬局に依頼した鑑別書に間違いがないかの確認

を徹底してチェックしています。

今回新人同士のダブルチェックはしないと改善策にはありますが、新人じゃなくても確認ミスは生じます。今回は知識が絡むインシデントではないので。

ただ、対策で「しない」としているのは良いと思います。例えばこれが「避ける」だったら対策が控えめで曖昧なのでどうしてもの時はやっちゃうパターンです。

取り組みやすい明確な改善策を立ててみんなで気を付けていきましょう。