インシデント共有

インシデント

インシデントの共有では、僕の勤務先のものと他施設からのものをランダムに送ります。

【インシデントのジャンル】

・外筒残存によるグラフトシャント感染

〈インシデント内容〉

・人工透析穿刺時、外筒を少し残し、内筒を少し引いた状態でグラフトシャントを探った。血管確保でき透析開始し、トラブルなく透析は終了した。翌透析日グラフト部発赤あり、感染が疑われ抗生剤内服が開始になった。内服後もグラフト部感染軽快せず、感染兆候悪化のためグラフト抜去手術を行なったところ、透析針数ミリの残存確認あり、針残存による感染と判明した。

〈挙げられた改善策〉

・透析穿刺時の手技徹底。

・内筒再穿刺禁止の徹底。

外筒が残る理由は、外筒を留置しようと押し込んだ際に折り曲がってしまい、そこに内筒をさらに進入させてしまうことで内筒が外筒を切ってしまうからです。

透析針だけでなく、通常点滴時に用いるサーフロー針でも同じ事故は起こり得ます。逆血が来なくて内筒を戻して刺し直すという経験がある人は多いんじゃないでしょうか。

最悪の場合こういった事象に陥りかねないということを頭に入れ、普段から穿刺していきましょう。