インシデント共有

インシデント

インシデントの共有では、僕の勤務先のものと他施設からのものをランダムに送ります。

【インシデントのジャンル】

・点滴超速投与

〈インシデント内容〉

・点滴投与のためラインキープをした。外筒留置後点滴ルートを繋げクレンメ全開で滴下し血管確保できたか確認をした。滴下問題なかったため挿入部をテープ保護し、滴下調整をせず退室した。約1時間後、別の看護師が訪室したところ点滴がなくなっていることに気づき、ラインキープした看護師に確認したところ、接続後に滴下調整をしなかったことが発覚した。

〈挙げられた改善策〉

・マニュアルの徹底。

出ましたマニュアル徹底。

毎回ルートキープの時にマニュアル冊子を持っていくわけないんですから意味がありません。

点滴接続の際、確保確認のために全開にすることはあります。本来ならその後滴下調整をするはずですがそれが抜けてしまったんですね。

経験の長い看護師でも滴下調整の工程を忘れてしまうということはなくはないと思います。

今回のような事例もあり、また滴下開始後の穿刺部確認の意味も含め、投与開始後10分くらいで患者の元に訪室した方がいいですね。

キープという工程がなければ滴下確認と穿刺部確認に集中できると思います。

上手な血管確保をみんな目指すと思いますが、上手な滴下調整ができるということも一つの技術です。滴下調整を忘れないことは前提の上、血管確保にこだわりすぎず、上手い滴下調整も磨いていきましょう。