インシデント共有
インシデント
インシデントの共有では、僕の勤務先のものと他施設からのものをランダムに送ります。
【インシデントのジャンル】
・PCA未投与
〈インシデント内容〉
・術後IVPCAが繋がってきたが、三方活栓がOFFになっており投与されていなかった。手術帰室3時間後に発見した。
〈挙げられた改善策〉
・訪室時には、注射マニュアルに沿って点滴確認をする。
PCAとは、、
↑にもあるようにPCAとは患者自身で鎮痛剤を投与できるものです。
それが点滴の側管に繋がった状態で帰室します。
側管に繋がっているということは三方活栓が付いているんですが、今回はその向きを確認しなかったインシデントになります。
改善策に、マニュアルに沿って確認と書いてありますが、以前別記事でも書いたように薬剤投与のマニュアル冊子をベッドサイドまで持参するわけではないと思うので改善策としては不適切です。
忙しい業務の中、インシデントレポートを書くのって面倒に感じる方が多いと思います。そこで「マニュアル確認」や「マニュアル徹底」という万能と思われている言葉を使えば上司はたいてい承認してしまうのでそれで済ませようとしがちですが、もっと具体策が必要です。
今回でしたら、
手術室スタッフからの申し送り時、PCAが正しく投与されているか一緒に確認する。
がいいと思います。
ただの鎮痛剤ではなく、PCAは麻薬なのでしつこいくらいの確認は必要です。
PCAに限らず、三方活栓の向きは点滴が視界に入る度に確認しましょう。
ついでに、、
改善策で、マニュアル確認・徹底は使わないようにしましょう。
