インシデント共有

インシデント

インシデントの共有では、僕の勤務先のものと他施設からのものをランダムに送ります。

【インシデントのジャンル】

・薬剤混注ミス

〈インシデント内容〉

・点滴を用意した看護師とは別の看護師が混注・患者投与し、投与後に混注された薬剤が違うことに気付いた。

〈挙げられた改善策〉

・薬剤投与マニュアルの徹底

今回のインシデントでは、薬剤を用意した看護師、つまりはダブルチェックした際の看護師ではない人が投与したと思われるので、ダブルチェックの意味がありませんでした。

基本的には薬剤準備、ダブルチェック、混注、投与までを通しでやらなければいけません。もし、ダブルチェックまで済んだものを別の看護師が投与することになったら、再度ダブルチェックからやり直さなければ誤投与に至る危険性があります。

また、すでに用意された点滴をなぜ間違ってしまったのかと考えた時に、準備の方法が間違っていたとも考えられます。

薬剤投与マニュアルの徹底と言っても、薬剤を投与する度にマニュアル冊子を開くわけではないでしょうから、改善策としては不適切かと思います。

この場合でしたら、

・準備〜投与までを担当看護師が行なう

・もし途中で交代する場合はダブルチェックからやり直す

・点滴準備の際は1セット1トレーで準備をする

という方が改善策として具体性があります。

何度も言いますが、「本当にこれで合ってるのか」と繰り返し確認しましょう。