インシデント共有
インシデント
インシデントの共有では、僕の勤務先のものと他施設からのものをランダムに送ります。
【インシデントのジャンル】
・薬剤間違い
〈インシデント内容〉
・人工呼吸器管理中の患者。ドルミカムの輸注ポンプ残量アラームが鳴り、担当看護師が休憩中だったため別の看護師が対応。ワークシートには鎮静剤としてドルミカムを使用と記載あったが、今まで鎮静剤を使用する時はプロポフォールがほとんどであったため、ワークシートを確認せずプロポフォールを準備してしまい別の看護師によって投与前に気付いた。
〈挙げられた改善策〉
・薬剤とワークシートをしっかり確認する。
今回は残量アラームが鳴って焦って準備したことで確認を怠ってしまったのだと思います。
プロポフォールは病棟ストックから使用したのか、それとも元々この患者はプロポフォールも投与されていて本人用として薬剤が上がってきていたのか、それによって改善策のアプローチは変わりますが、結局確認ミスであることに変わりはありません。
改善策としては、挙げられているもののほか、
・なんの薬剤が投与されているかを明確にするため、輸注ポンプにラベルを貼る
も追加した方がいいかと思います。そうすればどの薬剤がなくなったのかわかりやすくなります。何種類も輸注ポンプを使用している患者なら尚更です。
また普段使わない薬剤を使用しているのなら、チームや病棟で情報共有もしなければいけません。逆に、今回のように人工呼吸器を装着しているなど重症度の高い患者に関しては自分から情報を取りにいかなければ事故に繋がる危険性が高まることも考えて業務していく必要があります。
6Rと報連相ですね。気を付けていきましょう。
