インシデント共有

インシデント

インシデントの共有では、僕の勤務先のものと他施設からのものをランダムに送ります。

【インシデントのジャンル】

・指示誤投与

〈インシデント内容〉

・口頭で「ラシックス半筒投与」と指示がでたが、「ラシックス3筒投与」と聞き間違え、3筒投与してしまった。

〈挙げられた改善策〉

・半分量投与の時は、「半筒」ではなく「0.5筒」で統一する。

今回は口頭指示だったことで起きたインシデントです。

半筒と0.5筒は母音が同じなので確かに間違いやすいです。今回の事例が対面での口頭指示なのか電話での口頭指示なのかはわかりませんが、電話での指示だった場合尚更聞き間違いが起こりやすい状況になります。

改善策にも挙がっていますが、「半筒」と言うのは絶対に止めましょう。

今回の事例のように聞き間違えてしまったら、指示の6倍投与になるので大変危険です。

電子カルテだとしても「0.5筒」を使い日頃から癖をつけていきましょう。