インシデント共有

インシデント

インシデントの共有では、僕の勤務先のものと他施設からのものをランダムに送ります。

【インシデントのジャンル】

・点滴肢で採血をとった

〈インシデント内容〉

・右上肢より持続点滴中の患者。採血指示があり左上肢で血管を探したが見つからず、右正中で採血を実施。検査室より血糖が600mg/dl台の異常値であると連絡あり。主治医に報告し、インスリン混注されたものを持続投与開始するよう指示あり実施。投与1時間後検査室から「点滴肢で採血をとっていないか」と再度連絡あり。確認すると右正中に止血用テープが貼ってあるのを発見。血糖測定し50mg/dl台のためインスリン混注の点滴中止し低血糖処置をした。

〈挙げられた改善策〉

・採血部位、異常値連絡のルール徹底。

点滴している四肢と同じ四肢から採血をとると、点滴の成分が採血データに反映されてしまうため基本的に禁止とされています。今回は糖フリーのものではなかったため発見されました。

僕の病院でも点滴している患者はいますが、その時は非点滴肢または下肢で採血をしています。

今回の事例の採血した看護師は、点滴肢で採血をとってはいけないことを知っていたのかどうかで改善策は変わってくると思います。

また検査室のスタッフも電話を受けた看護師も異常値データに疑問を抱かなかったのか、前回値と比較しなかったのかが問題点です。前回値と比較し数値が跳ね上がっていたら、点滴肢でとったんじゃないかと真っ先に疑いの目が向けられたはずです。

採血部位の確認も必要ですが、前回値とかけ離れていたらちゃんとした素のデータなのかと疑問を抱き、医師の指示を仰ぐ前に採血採取した看護師に確認をするようにしましょう。