インシデント共有
インシデント
インシデントの共有では、僕の勤務先のものと他施設からのものをランダムに送ります。
【インシデントのジャンル】
・薬剤管理方法間違い
〈インシデント内容〉
・退院処方のインスリンが夕方病棟に上がってきたが、冷所に入れられることなくそのままテーブルに置きっぱなしになっており、翌日の日勤者が気付いた。
〈挙げられた改善策〉
・クラークが薬局から薬を持ってきた際は、看護師に声を掛ける。
インスリンは未開封なら冷所、開封済みなら常温保管ですね。今回の事例はクラークがメッセンジャーの役割で薬局から持ってきてくれたがそのままテーブルに置いてしまったようです。
看護師であればインスリンは未開封なら冷所とわかるはずなので、冷所に限らず薬局から持ってきた薬は全て看護師に声を掛けようという改善策になっています。
ここまではいいんですが、例えクラークがテーブルに置いてしまっても発見が翌朝って遅すぎると思いませんか？
日勤・夜勤ともに、テーブルにあるインスリンに気付かないほどテーブルが荒れてたんじゃないかと予測できます。
5Sの記事でも書きましたが、場が荒れてると仕事が捗らないし、今回のようなインシデントに繋がります。
自分の仕事中、ある程度ものを広げるのは良いですが、勤務終了時には整理整頓して次の勤務者に引き渡しましょう。自分の勤務が始まる時にスペースが荒れてたら嫌ですよね？
もし今回それが出来ていたら日勤終了時に気付けたはずです。
なので、挙げられている改善策のほか、
・勤務終了時にテーブルの整理整頓をする
も追加した方がいいです。
本来であれば冷所保管薬剤が上がってきたらすぐ冷所に入れた方がいいですが、もし万が一、クラークがまた看護師に声を掛けずにテーブルに置いてしまったとしたら最悪勤務終了時には発見できるからです。
気を付けていきましょう。
↓5S記事↓
