インシデント共有

インシデント

インシデントの共有では、僕の勤務先のものと他施設からのものをランダムに送ります。

【インシデントのジャンル】

・血糖チェック漏れ

〈インシデント内容〉

・血糖測定がある患者を日勤で担当していた。普段は遅番の看護師が気を利かせて血糖測定に回ってくれているため、今回も回ってくれているだろうと思い自分の昼休憩に入った。遅番は他にやることがあり血糖測定に回れていなく、昼食配膳時間となり患者は食事摂取してしまった。

〈挙げられた改善策〉

・遅番と声を掛け合い業務する

これは僕の病棟のインシデントです。

実はこのあと、日勤担当者と遅番看護師が責任のなすり付け合いをしたようです(笑)

見れなかったのが非常に残念です。大の大人が大きな声で責任逃れの口喧嘩。見たかったな〜。

さて気を取り直してインシデントの話をしましょう。

↑でも書いたように、遅番看護師が血糖測定に回ってくれることが多いので、確認や依頼をせずに流れてしまいました。

遅番は時に決められた仕事はなく、ただみんなのフォロー的な役割なので、今回のように他の業務で動いていたら抜けてしまいます。まぁ基本的には日勤担当者が測ることに変わりはないので、改善策にもあるように、声を掛け合いながら業務するのが一番大切です。

例え嫌いなやつでも安全な業務遂行のためには一声掛けるようにしましょう。

今回の事例で改善策を追加するなら、

・喧嘩をしない

・責任転嫁をしない

でしょうか。