インシデント共有

インシデント

インシデントの共有では、僕の勤務先のものと他施設からのものをランダムに送ります。

【インシデントのジャンル】

・麻薬投与忘れ

〈インシデント内容〉

・疼痛コントロールのため、8時・20時にオキシコンチンを内服している患者。看護師管理でその都度渡していたが、夜勤明けの看護師が8時のオキシコンチンを渡すのを忘れてしまった。ワークシートには事前に実施チェックをしており抜けに気付かなかった。12時に日勤者が麻薬台帳の残数確認時に、8時分の内服が抜けていることに気付いた。

〈挙げられた改善策〉

・与薬マニュアルの徹底

・事前チェックをしない

ワークシートにすでにやることリストが載っているのか、自分で「8時麻薬」などと記載しているのかわかりませんが、事前に実施チェック(✔️)をしてしまったら全く意味がありません。

後で見直して実施チェックがないところが終わってないところなので、それを全て✔️して業務終了になるはずです。

これは電子カルテ上でも同じです。僕の病院では薬歴の実施がありますが、飲ませる前にチェックしている人がいます。なんらかの理由で飲まなかったり、夜勤明けでは飲まず日勤者に送ったり等することがあります。もし飲まなかった場合にはあとで実施チェックを外せばいいのですが、これが抜けることが結構多いです。

記録もそうです。今回のように8時に麻薬を与薬する予定だからと、あらかじめ未来時間に記録を書くというのは非常に良くないです。

記録があるのに飲んでいないというところで差異が生じ、次の確認者がわけがわからなくなってしまいます。

実施してからチェック・記録するようにしましょう。