インシデント共有

インシデント

インシデントの共有では、僕の勤務先のものと他施設からのものをランダムに送ります。

【インシデントのジャンル】

・点滴投与忘れ

〈インシデント内容〉

・抗生剤2回/日投与中の患者。1本目は日勤帯午前中に投与するものだったが抜けていて16時に他のメンバーにより発見された。担当看護師はその日リーダーであり、点滴の他に吸引などの他の処置もあって業務繁忙であり忘れてしまった。

〈挙げられた改善策〉

・注射箋に赤字で投与時間を記載する。

・タイマーをセットする。

今回は業務繁忙という理由で、時間の点滴が抜けてしまったようです。

改善策で、注射箋に投与時間を赤字で記載するとありますが、その注射箋が目に届かないところにあったら全く意味がありません。

タイマーを使えば確かに抜けないですが、僕はほとんど使いません。使わない理由としては作業が中断されるからです。

タイマーが鳴り点滴の準備に入ると、その時にやっていた作業を一時中断することになるのでそこでまた別の抜けが生じやすくなります。

作業中断によるインシデントは結構多いようです。

例えばダブルチェックの依頼などで他のスタッフに声を掛けるタイミングとかも、本来は慎重に選ばなければいけないかもしれないですね。

今回の改善策としては、

・自分の目に届く範囲に点滴を置いておく。（今回のようにリーダーであれば、リーダーテーブルの手の届くところ）

・（どうしても忘れてしまう人はタイマー使用）

抗生剤の投与であれば10分～15分のズレ程度なら問題ありませんから、他の抜けのリスクまで考慮すると、タイマーを使用せず自分の作業のキリがいいタイミングで点滴を準備するのが一番良いと思います。