インシデント共有

インシデント

インシデントの共有では、僕の勤務先のものと他施設からのものをランダムに送ります。

【インシデントのジャンル】

・点滴誤投与

〈インシデント内容〉

・ソルラクトを投与しようとダブルチェック確認まで行なったが、ソルデム３A点滴にソルラクトのラベルが貼られており、誤ってソルデム３Aを投与してしまった。

〈挙げられた改善策〉

・点滴バック表面にラベルを貼る。

今回は明らかな怠慢によるミスです。

投与者もダブルチェック者もおそらくラベルとワークシートを照らしてしまったのだと考えられます。

改善策では表面にラベルを貼るとなっていますが、原因はただポンポンポンポン確認印を押してしまっている現状だと思うので、これだとまた起こる気がします。むしろ裏面に貼った方が「確認する」という工程を必ず通すのでいいんじゃないかと思います。

ダブルチェック時に読み上げる人(依頼者)がいますが、ダブルチェック依頼を受けた側はその読み上げは完全に無視するべきです。

その依頼者が読み上げてるものが間違えてる可能性があるからです。

これでは先入観が混じり、2人目の完全なクリアな目で確認することができないためダブルチェックとは言えません。

冷たい言い方ですが、確認時は相手を信じず自分の目でよーく確認するようにしましょう。