インシデント共有

インシデント

インシデントの共有では、僕の勤務先のものと他施設からのものをランダムに送ります。

【インシデントのジャンル】

・点滴過量投与

〈インシデント内容〉

・ソルデム3A500mlを2本/日投与していた患者。●月2日〜1本/日に減量と指示があったが注射オーダーは変更されず2本の入力があった。2日、3日は2本目のソルデム3Aはその都度中止をかけて薬局へ返品し対応したが、4日担当看護師は減量指示を見落とし10時に2本/日振りの速度で輸液ポンプ設定し投与した。夜勤看護師は夕方のラウンド時には気付かず、22時の輸液完了アラームで気付いた。

〈挙げられた改善策〉

・点滴変更の指示受けをした時は、同時にオーダー変更も確認、必要時依頼をする。

改善策ではオーダー変更依頼と挙がっています。

まぁそれもそうなんですけど看護師の情報収集ミスもありますよね。

医師の指示がどこにどんな形で記載されていたか、看護師がどのように情報を取っているかはわかりませんが、指示変更忘れと確認ミスが重なったインシデントになります。

例えばこれが週末で主治医がいなかったらどうでしょうか。。オーダーの変更依頼はできないので僕ら看護師でミスを防いでいく必要があります。

朝のチームカンファレンスがあるならそこで情報共有するもよし、前日のうちに翌日の点滴が病棟に上がってきているのなら前日の担当看護師が取り除いちゃうでもよし、輸液ポンプにわかりやすいように付箋を貼るでもよし。

その病棟によってできる対応策が変わってくるので、チームや病棟で考えていきましょう。