インシデント共有

インシデント

インシデントの共有では、僕の勤務先のものと他施設からのものをランダムに送ります。

【インシデントのジャンル】

・採血のタイミングミス

〈インシデント内容〉

・3食経管栄養中の患者に対し、朝5時の経管栄養を実施。その後のラウンド時に採血を実施。日中、採血結果でグルコース値が高いため夜勤者に確認したところ、経管栄養後に採血を実施したことに気付いた。

〈挙げられた改善策〉

・経管栄養を行なっている患者に採血がある時は、経管のトレイに採血一式と「採血あり」の札を入れておく。

・経管栄養を行なっている患者は経管前に採血を行なうという意識を持つ。

改善策を見ると、当事者は採血を経管栄養前に採らなければいけないということを知らなかったんじゃないかと思います。実際経管栄養後のラウンドで採血を採っているわけですから早ければそこで気付けたはず。

なので一つは知識の問題だったと思います。

もう一つ、採血ありの札を入れるとありますが、元からあったのなら入れているはずですから新たに札を作るようになったんだと思われます。

僕はこのやり方はあんまり良くないんじゃないかなと思っています。

採血の他にも「血糖測定あり」の札も作らなきゃいけなくなったりで、やることが増えるのと単純にものが増えるからです。

札をいっぱい作ったとして、その札を入れ忘れたら「札がないから採血も血糖もない」と思い込んでしまいます。札を信じて動いた結果抜けに繋がります。

札を入れるなどという小さな工程も積み重なると結構面倒な作業になるので、今回はシンプルに知識の問題、採血がある時は採血一式を経管栄養セットと一緒に準備する。

でいいと思います。

抜けないために工程を一つ増やすということは必ずしも良いとは限りません。

インシデント全般、なるべくなら作業工程を増やさない改善策を考えられると良いと思います。