インシデント共有

インシデント

インシデントの共有では、僕の勤務先のものと他施設からのものをランダムに送ります。

【インシデントのジャンル】

・担当見落とし

〈インシデント内容〉

・日勤時はホワイトボードを見てその日の自分の担当を確認することになっているが、担当を一人見落としてしまい、その患者は10時に時間薬があったがそれが抜けてしまった。13時になって、10時の時間薬が投与されていないことにリーダーが気付き発覚した。

〈挙げられた改善策〉

・リーダー板の自分の担当患者欄に印鑑を押す。

今回は受け持ち患者確認漏れですね。以前僕が勤務していた病院での事例です。

ここで言っているリーダー板とは、チーム毎の患者が載っているワークシートです。改善策で↑の工程を組み込み、それ以降は抜けがなかった気がします。

今回は途中で気付けましたが、もしかしたら日中誰も訪室せず、バイタルも測らず、ケアもせず、、といった状況に陥りかねないものです。

担当割り振りって病棟・病院によって様々であり、抜けやすいところではあります。それぞれの病棟・病院に合った抜けのない方法を考えていきましょう。