インシデント共有

インシデント

インシデントの共有では、僕の勤務先のものと他施設からのものをランダムに送ります。

【インシデントのジャンル】

・禁食中の患者に食事提供

〈インシデント内容〉

・整形外科手術の患者。手術翌朝より食事再開と麻酔科より指示があったが、手術当日の夕食より食事を提供してしまった。配膳は担当看護師ではないスタッフが配膳し、少量摂取したところで担当看護師が気付いた。禁食の入力は基本的に前日の日勤看護師が行ない、帰室時間・食事再開を予測して夕食〜または翌朝〜の入力をしている。もし手術当日麻酔科の食事指示があらかじめ入力されていたものと違っていたら手術当日の看護師が入力変更をする決まりになっていた。今回は前日の日勤看護師が夕食〜食事開始と入力していて、術後麻酔科より翌朝〜食事再開と指示が出たにも関わらず入力変更を忘れ夕食提供に至った。

〈挙げられた改善策〉

・手術当日、食事再開指示と入力画面を必ず確認する。

・患者・付き添い家族・担当看護師以外のスタッフにも周知できるよう、床頭台に「○○〜食事再開」の札を下げる。

今回は日勤・夜勤それぞれに注意が必要な事例でした。

改善策で、必ず確認と書いてありますが、それは明確ではないためまた抜けると思います。確認というのは個人の注意力の問題なので。2つ目の改善策のような、みんなで周知・統一できる工程を設ける必要があります。

それでも万が一、誤って配膳をしてしまうことがあるならば、食事入力を全患者翌朝〜再開にしてしまえば良いと思います。翌朝〜の指示なのに夕食を摂取してしまうより、夕食〜の指示で夕食提供を忘れたという方がまだリスク的にもマシなので、全患者翌朝〜にして、もし夕食〜再開と指示が出た時だけ入力変更をする方が断然良いです。

同じような対応をしている病院があれば参考にしてみてください。