インシデント共有

インシデント

インシデントの共有では、僕の勤務先のものと他施設からのものをランダムに送ります。

【インシデントのジャンル】

・与薬ミス

〈インシデント内容〉

・内服看護師管理の患者。昼食後薬をカップに入れて渡したが、夜勤者が訪室すると床頭台の上に内服していない昼食後薬を発見する。

〈挙げられた改善策〉

・患者の元に行った際は、ベッド、床頭台、床を細かく確認する。

今回挙げられた改善策ですが、おそらくすぐやらなくなるでしょう。

発見が夜勤だったので、もっと早く発見できたら、、という改善策であることが伺えます。

それよりも、確実に内服させることが大事です。

渡して内服確認するまでその場にいなければいけません。

配薬まではしっかりできていたのに与薬ができていなかったら管理できていないのと同じです。

今回の事例の改善策としては、

・内服確認するまでその場を離れない

が適していると思います。

与薬確認まできちんとして看護師管理です。みなさんも最後まで確認していきましょう。