インシデント共有

インシデント

インシデントの共有では、僕の勤務先のものと他施設からのものをランダムに送ります。

【インシデントのジャンル】

・シャント再出血

〈インシデント内容〉

・透析より帰室後食事を摂った。昼食後薬与薬後、布団に血液が付着していることに気付く。布団をめくるとシャント穿刺部より出血しているのを発見。すぐ圧迫止血しシーツ交換施行。布団には300gオーバーの出血あり。

〈挙げられた改善策〉

・透析迎えの時、透析室スタッフと一緒に止血の確認をする。

内シャントは動脈と静脈を繋げているので血流の多い静脈ということになります。透析をする上で豊富な血流が必要であるため手術をしてシャントを造設します。

採血や末梢ライン抜去時の止血はただの静脈止血のためすぐ止まりますが、シャントは違います。↑で書いたように血流豊富なので止血にも時間がかかる上、出血すると多くの血液が流れ出ます。

改善策に、迎えの時に透析室スタッフと止血確認をするとありますが、迎え時に止まっていてもあとから再出血することもあるので病棟に戻ってからまた止血確認は必要です。

血流の多い血管に太い針を刺しているということを忘れず、病棟での観察を怠らないようにしましょう。