インシデント共有

インシデント

インシデントの共有では、僕の勤務先のものと他施設からのものをランダムに送ります。

【インシデントのジャンル】

・オーダー変更忘れ

〈インシデント内容〉

・インスリン注射をしている患者。待食が必要な検査予定があった。主治医の指示で検査の日時変更があったが待食入力の日時変更を忘れ、当初予定していた日に食事が来ていない状態でインスリンを投与してしまった。

〈挙げられた改善策〉

・指示、オーダー確認の徹底。

今回、食事が来ていない状態でインスリンを打ってしまいましたが、これは危険です。今回のように手違いで待食のままになっていたり、配膳車の進みが遅くインスリンを打った患者のもとに配膳されるのに時間がかかってしまったりすると低血糖になってしまいます。

もちろんオーダー変更を忘れないようにすることも大切ですが、インスリンを打っている患者への配膳方法も見直したほうがいいですね。

必ず食事がある状態でインスリン投与をしましょう。

薬剤の中でもインスリン関係のインシデントは非常に多いです。

みなさんも気を付けていきましょう。