インシデント共有

インシデント

インシデントの共有では、僕の勤務先のものと他施設からのものをランダムに送ります。

【インシデントのジャンル】

・点滴誤投与（患者間違い）

〈インシデント内容〉

・78歳の男性患者に点滴投与を開始した後、同室者の同姓患者のものであることに気付いた。

〈挙げられた改善策〉

・確認を十分に行なう。

・グループ間の声掛けを行なう。

今回の事例は典型的な患者間違いの例ですね。

当たり前の確認を怠ったのが原因の一つであり改善策としても挙げられています。

こちらの施設が電子カルテなのか紙カルテなのかは不明ですが、電子カルテだった場合バーコードでの本人確認は必ずあるはずです。それをベッドサイドで認証せずに、ナースステーションで認証を済ませてしまったのかもしれません。

また同姓患者が同じ病棟に入院している時は、チームを分ける、部屋を分けるといった措置をし、さらにカルテ上の付箋、点滴ラベル、薬剤カート等に「同姓患者あり」と注意喚起していく必要があります。

補足ですが、音が一緒でも漢字が違うことが多々あります。

例えば、、

渡辺　渡邊　渡邉　渡部

斉藤　斎藤　齋藤　齊藤

長嶋　長島　永島　永嶋

増渕　増淵　鱒渕

新井　荒井

など。

名前を間違えられた患者は、「名前の段階で確認ミスが起きているこの病院に命を預けて良いのか」と心配になります。名前の漢字も間違わないことは安全な入院治療の第一歩です。

話が逸れましたが、何度も確認をし安全に業務していきましょう。