インシデント共有

インシデント

インシデントの共有では、僕の勤務先のものと他施設からのものをランダムに送ります。

【インシデントのジャンル】

・体重増減勘違い

〈インシデント内容〉

・透析室入室時の体重測定で、前回透析後体重より3kg減っていたが、3kg増加と勘違いした。ドライウェイトは決まっていなかったため、医師の指示があるまで0.8kg/hで除水を開始した。1時間後血圧低下あり医師に報告したところ、前回体重より3kg増加ではなく3kg減少していることに医師が気付きすぐ除水を停止した。

〈挙げられた改善策〉

・前回体重から増えているという思い込みをなくす。

・計算機を使って増減計算をする。

透析導入になる方は腎機能が低下していて十分な排泄ができないので、水分も体に溜まりやすくなります。そこで、透析で除水をすることで体重コントロールをします。

そのため透析日と透析日の間では基本的には体重が増加します。

しかし、まだ排泄機能が保たれている方や、状態不良で食事・水分摂取ができていない時には、前回透析後体重より減少して翌透析日を迎えることもあります。

今回の事例は、「増えてくるのが当たり前だろう」といった思い込み。イレギュラーとまではいきませんが、そういった(前回透析後体重より減少してくる)事例が少ないことで起きたインシデントになります。前回透析後体重と現体重の2つの体重が書かれた紙があったら、大きい方が現体重だと思い込んでしまう気持ちもわかります。おそらくその2つの体重を見間違えたので今回は計算機を使ったところで結果は同じだったと思います。

今回の事例に限らず、思い込みは危険です。「いつもこうだから、、」という考えは捨て、毎回きちんと確認していきましょう。