インシデント共有

インシデント

インシデントの共有では、僕の勤務先のものと他施設からのものをランダムに送ります。

【インシデントのジャンル】

・過剰投与

〈インシデント内容〉

・週1回投与であるはずのネスプを、医師が誤って毎日指示を出した。薬剤師は連日処方であることに気付かず。担当した看護師は疑問を抱かず指示通りに投与した。5日間連続投与された時にベテラン看護師が気付きミスが発覚した。

〈挙げられた改善策〉

・投与間隔に注意が必要な薬剤は、カルテ上に注意様の文言を入れる。

・薬剤保管庫に「週1回投与」とテープを貼る。

今回はまさにスイスチーズモデルを連想させるようなインシデントでした。それも他職種が絡んだもので、医師、薬剤師、看護師の目をすり抜けました。

医師は指示ミス。薬剤師は処方確認ミス。指示受けした看護師はおそらく知識不足でしょう。

薬剤師はテープを貼ることで特殊処方の意識付けの対策が組まれました。

5日間とうよされていたということは少なくとも5人の看護師が気付かなかったことになります。その病棟で使用頻度の少ないものなのかは分かりませんが、もし頻度の少ないものだったら一度調べたり薬剤師に確認が必要でした。

初めて取り扱う薬剤に対しては、安易に扱うのではなく、「怖さ」や「緊張感」を持って対応しましょう。