インシデント共有

インシデント

インシデントの共有では、僕の勤務先のものと他施設からのものをランダムに送ります。

【インシデントのジャンル】

・ドレーンチューブ破損

〈インシデント内容〉

・TKAの手術をした患者のSBドレーン排液量が多かったため、クランプして排液を破棄した。その後クランプ開放するのを忘れており、ミルキングした際チューブが破損した。

〈挙げられた改善策〉

・行動にゆとりをもって確認しながら業務する。

昨日に引き続き今日もドレーンに関するインシデントです。

破棄時には一時クランプしますね。また更衣時にもクランプする人がたまにいます。その後開放を忘れてミルキングしてしまいチューブが破損したようです。

開放忘れの時点で医師の指示に背いているのでインシデントです。

なので今回は、

①開放忘れ

②開放確認をせずミルキング

の2つのインシデントが重なりました。

今回はTKAのドレーンだったからまだよかったですが、脊椎のドレーンだったら大変なことになっていました。

①についても②についても注意してドレーン管理していく必要があります。

もし同職場で同じインシデントが続くようなら、ドレーン管理(破棄、圧変更、ミルキング)は2人で行なうなどの対策が必要です。2人なら絶対抜けないというわけではありませんが、1人の目よりはずっといいと思います。

ドレーン管理気を付けていきましょう。